Nom

Classe :

Apporter à votre professeur d’EPS :

-l’autorisation parentale

- le certificat médical

- la cotisation de 18 euros à l’ordre de l’association sportive du collège de bricquebec, si chèque

- 2 photos

Prénom

• o externe
• odemi-pensionnaire

Date de naissance

Adresse

Téléphone d’urgence :

Téléphone

           Je soussigné(e)………………………………………père, mère, tuteur, autorise l’élève Nom……………………………Prénom………………………………..Classe…………

A faire partie de l’association sportive du collège de bricquebec.

En outre, j’accepte que les responsables de l’association sportive et/ou de l’UNSS (Union Nationale du Sport Scolaire), autorisent en mon nom une intervention chirurgicale en cas de lésion, et déclare avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement de l’association sportive précisées sur la feuille jointe.

                                           Fait à …………………………………….., le ……………………….

                                                                                                     SIGNATURE

J’autorise la parution de photos de mon enfant dans :

c  les presses locales

c  les sites internet de l'UNSS

c  le blog de l’AS (http://ascbq.over-blog.fr/)

c  les calendriers du secteur UNSS Hague.

                                                                                                      SIGNATURE

           Je soussigné(e)………………………………………docteur en médecine, certifie que l’enfant :……………………………………………………………..ne présente aucune contre-indication cliniquement décelable, à la pratique de sports scolaires en compétition.

Preciser si une activité est contre-indiquée ou l’adaptation à une activité) :

Dans sa catégorie ou catégorie d’âge immédiatement supérieure.

                                           Fait à …………………………………….., le ……………………….

                                                                                                     SIGNATURE